本網訊  2020年，三穗縣醫保局立足人民福祉，創新工作思路，縱深推進醫療保障制度體系改革，實現全縣醫療保障基金管理工作跨越式、高質量發展。2020年全縣城鄉醫保統籌基金支出14820.35萬元，同比下降6052.04萬元，基金使用率102.90%，同比下降52.27個百分點，降幅全州最高，為2013年以來三穗縣醫保基金監管工作歷史最好水平。

　　強班子，促認識，提升醫療機構自我管控力。一是建強班子。在縣委、縣政府的高度重視下，2019年11月，縣醫保局領導班子得到選優配齊，新組建的局班子針對困擾我縣多年的城鄉居民醫保（即新農合）基金使用率、住院率居高不下等痛點難點問題，多次召開專題會議深入查找問題根源，尋找治療“良方”。二是主動作為。在找準問題方向后，局班子帶領業務骨干深入縣內申報醫保基金最多的兩家醫療機構，與其班子成員開展專題研討共同分析住院率偏高、申報基金多、支付基金少等問題原因，為醫療機構厘清基金總控思路，讓醫療機構回歸到自我管控中來，主動配合落實基金管控政策。三是找準措施。根據小病大治等問題原因，要求醫療機構從病人回流和流入方面著手，提升收治病人服務質量，進一步減少住院率，降低不合理基金申報，切實引導醫療機構回歸理性。四是完善機制。為確保基金管控措施有效落實，我縣從強化自我管理入手，引導醫療機構完善管理制度，如：三穗縣人民醫院制定綜合控費措施，設置具體控費指標，嚴格考核問責制，使該院城鄉居民醫保申報基金由2019年6836.86萬元下降到2020年的4574.03萬元，降幅達33.09%。

　　強指導，重服務，提升醫療機構參與度。一是強化指導。醫保部門是一個新組建不久的部門，政策更新快，基金監管難度大，縣醫保局以網格化分片管理模式，要求片區分管領導采取不定期上門指導線上服務相結合方式，為醫療機構分析解讀當前醫療保障和基金監管最新政策，有效減少醫療機構不合理性基金支出情況發生。二是強化服務。針對智能審核、平時督查、飛行檢查發現的問題，以及群眾反映的意見，縣醫保局組織志愿服務隊深入醫院一線和基層開展相關政策咨詢服務，及時制止和糾正存在的問題，進一步避免基金流失，得到醫療機構和廣大群眾的普遍認可。如：指導三穗縣人民醫院實行“耗材管理、合理用藥、合理檢查、合理診療、規范收費”控費機制，即：能用國產的，絕不使用進口的；能用醫保目錄內的，就不用目錄外的；能避免使用一次性物品的，盡量不使用；不必復查的項目，杜絕重復查；推行雙向轉診，杜絕小病大治等行為；建立大廳輸液，減少住院率。在各醫療機構的共同努力下，全縣醫療服務水平、病床使用及周轉率得到進一步提高，住院率和住院次均費用顯著降低。

　　強檢查，同協作，達到“不敢騙”的目的。一是多部門聯動發力。以開展州審計反饋問題整改、縣委巡察反饋問題整改和定點醫療機構專項治理“回頭看”工作為契機，積極爭取衛健、市監、司法等部門支持，加強部門聯合執法，加大對醫保違規違法案件查辦力度，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。二是加強協議管理。通過飛行檢查、隨機抽查、專項督查等方式，建立“月督查、月通報、月調度”工作機制，全面開展對定點醫藥機構履行協議情況的檢查稽核。同時，嚴格費用審核，規范初審、復審兩級審核機制。三是建立約談預警機制。建立協議醫藥機構約談制度，對審查中存在異常數據等問題，組織業務骨干上門開展預警約談，共同找準問題“癥結”，對癥“下藥”，通過座談及約談，增進了與醫藥機構的溝通，為進一步做好基金監管工作打下基礎。四是實時智能審核。充分運用智能醫保審核系統，對系統提示的異常數據進行實時審查，認真分析研判異常信息相關情況，必要時開展入戶和電話核查工作，強化信息化監管效率。2020年，縣醫保局開展日常巡查43次、專項檢查3次，覆蓋全縣170家定點醫藥機構，共審核住院病案3300份，查處小病大治、不合理收費等違規資金105萬余元，扣減違約金8.8萬元，提醒約談醫療機構主要負責人15人次。（鄒光溥）