涉及偽造住院、冒名使用醫(yī)保卡等國家醫(yī)保局曝光一批違法使用醫(yī)保基金典型案例

 

　　為嚴厲打擊欺詐騙保等違法行為，增強醫(yī)保基金監(jiān)管力度，國家醫(yī)保局近日公布了一批違法使用醫(yī)保基金的典型案例。

 

　　這批10個典型案例已經由法院判定，分別為：

 

　　貴州省黔東南州丹寨縣參保人袁某某虛開發(fā)票騙取醫(yī)療保障基金案

 

　　江蘇省南京市溧都醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案

 

　　上海市寶山區(qū)破獲參保人出借醫(yī)保卡騙取醫(yī)保基金案

 

　　四川省阿壩州九寨溝縣王某某騙取醫(yī)保基金案

 

　　江蘇省江陰市第五人民醫(yī)院藥房工作人員徐某某騙取醫(yī)保基金案

 

　　河南省臨潁縣北徐孝養(yǎng)醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案

 

　　黑龍江省雞西市同麟醫(yī)院違法使用醫(yī)保基金案

 

　　天津市河北區(qū)天津河北民生門診部騙取醫(yī)保基金案

 

　　廣西壯族自治區(qū)防城港市上思朝陽醫(yī)院虛報藥品使用量騙取醫(yī)保基金案

 

　　山西省大同市平城區(qū)大慶路同興街社區(qū)衛(wèi)生服務站騙取醫(yī)保基金案

 

　　以上典型案例主要涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開診療項目、虛開用藥醫(yī)囑、虛假入庫、冒名使用醫(yī)保卡等違法行為。

 

　　值得注意的是，大數(shù)據(jù)在醫(yī)保基金監(jiān)管中發(fā)揮重要作用。以江蘇省南京市溧都醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案為例，江蘇省南京市醫(yī)保局經大數(shù)據(jù)篩查分析、現(xiàn)場檢查并立案調查發(fā)現(xiàn)，南京溧都醫(yī)院涉嫌于2020年4月至2021年8月期間，以偽造病患住院、虛構醫(yī)藥服務項目等手段騙取醫(yī)保基金。隨后，南京市醫(yī)保局及時將該線索移送至公安部門。2022年7月，南京市醫(yī)保部門追回涉案統(tǒng)籌基金529.7萬元。

 

　　此前，國家醫(yī)保局創(chuàng)新大數(shù)據(jù)監(jiān)管方式，依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型，并與公安部門積極推進線索查辦，取得初步成效。2023年，國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點，通過大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索，并下發(fā)各地核查。

 

　　據(jù)介紹，截至2023年4月，國家醫(yī)保局累計檢查定點醫(yī)藥機構341.5萬家次，追回醫(yī)保資金805億元，全國累計曝光違法使用醫(yī)保基金的典型案例達到25.5萬例。接下來，國家醫(yī)保局將對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的反面典型嚴厲懲處，及時公開曝光。