州人民政府辦公室關于印發黔東南州健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施辦法的通知

 

黔東南府辦發〔2022〕22號

 

　　各縣（市）人民政府，州政府各部門、各直屬機構：

 

　　《黔東南州健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施辦法》已經州人民政府同意，現印發給你們，請認真抓好貫徹落實。

 

　　黔東南州人民政府辦公室

 

　　2022年12月8日

 

　　（此件公開發布）

 

　　黔東南州健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施辦法

 

　　第一章總則

 

　　第一條為進一步健全醫療救助體系、增強醫療救助托底保障功能，建立“城鄉一體、標準統一、資金落實、管理規范”的醫療救助制度，切實保障困難群眾基本醫療權益，推動民生持續改善。根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）、《省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（黔府辦發〔2022〕19號）等有關法律法規和政策，結合我州實際，制定本辦法。

 

　　第二條醫療救助堅持以下原則：

 

　　（一）突出重點、分類救助、動態管理、托住底線;

 

　　（二）政府主導、制度銜接、資源統籌、多元救助;

 

　　（三）公正公開、規范管理、高效快捷、便民利民;

 

　　（四）量力而行、保障適度、權責清晰、穩健持續。

 

　　第三條本辦法所稱醫療救助是指參加基本醫療保險的困難群眾，在醫保定點醫療機構就醫經基本醫療保險、大病保險/職工大額醫療費用補助等結算支付后實施的幫助和支持。

 

　　第四條醫療救助政策實行全州統一，鼓勵、支持社會力量參與醫療救助。

 

　　第五條本辦法適用于我州行政區域內醫療救助管理、服務和監督。

 

　　第二章救助對象

 

　　第六條救助對象的分類。醫療救助對象為經黔東南州相關部門認定的下列人員：

 

　　（一）一類人員：特困人員（孤兒、事實無人撫養未成年人參照特困人員管理，下同）；

 

　　（二）二類人員：低保對象、脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口、突發嚴重困難人口；

 

　　（三）三類人員：低保邊緣家庭人口；

 

　　（四）四類人員：因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者），指不符合最低生活保障條件和最低生活保障邊緣家庭條件，在申請醫療救助家庭經濟狀況調查之日前12個月內，家庭可支配收入扣除自付合規醫療費用后，家庭人均收入低于當地最低生活保障標準1.5倍，且財產狀況符合當地最低生活保障家庭財產規定的重病患者；

 

　　（五）縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。

 

　　第七條救助對象的認定。一類人員、二類人員中的低保對象和三類人員由民政部門認定；二類人員中的脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口、突發嚴重困難人口由鄉村振興部門認定；四類人員由鄉鎮人民政府（街道辦事處）負責申請、初審和公示并報縣級民政部門，由縣級民政部門和醫保部門組織認定。縣級民政、鄉村振興部門認定救助對象后，每月要將新增人員名單和退出人員名單以書面形式抄送同級醫保、稅務部門，其享受醫療救助待遇時間從認定之日起計算。

 

　　第三章救助標準及方式

 

　　第八條資助參保。全面落實城鄉居民醫保參保財政補助政策，對參加貴州省城鄉居民醫保個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。一類人員按個人繳費標準全額資助；二類人員按個人繳費標準的50%予以資助；三類人員中年滿60周歲以上的老年人、未滿18周歲的未成年人和重度殘疾人按個人繳費標準的30%予以資助；二十世紀六十年代初精減退職老職工、肇事肇禍的精神障礙患者繼續享受全額資助。城鄉居民醫保集中征繳期結束前認定身份并繳費的，均可享受參保資助；集中征繳期結束后繳費的，只享受動態參保，不享受參保資助。具有多重身份的救助對象，按照就高、不重復原則資助。年度內身份屬性發生變化的，不進行二次資助。身份變更后不屬于特殊困難人群的，次月起不再享受醫療救助待遇。

 

　　第九條按“先保險后救助”的原則,救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、慢特病門診費用,經基本醫保、大病保險報銷后的政策范圍內個人自付費用(包括基本醫保和大病保險起付標準以下、乙類先行自付部分以及超限價自付部分的費用),按規定納入救助保障。醫療救助保障范圍嚴格執行國家基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄(以下統稱三目錄)規定；具有多重身份的救助對象，按照就高、不重復原則享受救助。

 

　　第十條住院及門診慢特病救助。一類人員不設起付線，政策范圍內個人自付費用給予全額救助，二類人員不設起付線，政策范圍內個人自付費用按70%比例救助；三類人員起付線為1000元，政策范圍內個人自付費用按60%比例救助；四類人員起付線為2000元，政策范圍內個人自付費用按50%比例救助。起付線實行年度累計且只計算一次。醫療救助年度支付限額為每人5萬元。慢特病門診和住院救助共用年度救助限額。

 

　　第十一條已納入全國工會幫扶管理平臺的深度困難職工、相對困難職工、意外致困職工經基本醫保、大額醫療費用補助等制度報銷后的政策范圍內個人自付費用，分別對應二類、三類、四類人員標準給予醫療救助保障。

 

　　第十二條重大疾病醫療救助。罹患貴州省25種重大疾病的救助對象，嚴格按照省級層面確定的25種重大疾病救治政策標準實施定點救治，重大疾病救助待遇與本辦法第十條及第十一條規定待遇就高不重復享受，并納入年度救助限額累計。

 

　　第十三條傾斜救助。對規范轉診的救助對象，經三重制度(基本醫療保險、大病保險/職工大額醫療費用補助、醫療救助)支付后政策范圍內個人負擔仍然較重的給予傾斜救助,傾斜救助費用范圍是“基本醫保三目錄范圍內、超出醫療救助限額之上”的高額費用，傾斜醫療救助年度最高支付限額為5萬元，按上述醫療救助各類人員救助比例執行。

 

　　第十四條救助規則。

 

　　（一）救助對象因個人原因未按規定辦理轉診或備案手續的,政策范圍內個人自付的慢特病門診和住院醫療費用,按照以上對應類別救助標準降低10個百分點給予救助；

 

　　（二）救助對象申請醫療救助,但其未參加城鄉居民醫保的,辦理參保繳費后,可以對其當次申請的慢特病門診和住院政策范圍內醫療費用按照以上對應類別救助標準的50%給予一次性救助；

 

　　（三）到非醫保定點醫療機構治療(急診搶救除外)的救助對象,所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍；

 

　　（四）經基層首診轉診的低保對象、特困人員在州域內定點醫療機構住院,實行“先診療后付費”,全面免除其住院押金。

 

　　第十五條醫療救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助資金給付流程,加強部門工作協同,做好醫保信息系統內救助對象身份信息動態管理。一類、二類人員在省內定點醫療機構就醫實行“一站式”即時結算,并擴大范圍到三類人員及困難職工。已認定身份的救助對象未在定點醫療機構實現“一站式”即時結算的,可到縣級醫保經辦窗口或鄉(鎮、街道)社會救助“一門受理”窗口申請,直接獲得醫療救助。因病致貧重病患者按個人申請、鄉鎮審核、縣級確認的程序進行對象認定,個人可在醫療費用結算后的12個月內,向戶籍地或經常居住地所在鄉(鎮、街道)社會救助“一門受理”窗口提出申請(申請費用可追溯至申請之日前12個月內),鄉鎮人民政府(街道辦事處)要對申請救助的家庭進行入戶調查并根據其經濟狀況、困難情形等提出審核意見,經公示無異議后,報縣級民政部門,由縣級民政部門和醫保部門確認相應救助待遇。

 

　　第十六條對符合本辦法規定且身份明確的醫療救助對象，按下列方式結算支付：

 

　　（一）依托醫療保險信息平臺，實行基本醫療保險、大病保險/職工大額醫療費用補助、醫療救助同步“一站式”即時結算報銷;

 

　　（二）對因各種原因未能在定點醫療機構“一站式”即時結算報銷的，由救助對象按照《貴州省醫療保障經辦政務服務事項清單》規定提供相關材料，到本州轄區內縣級醫保經辦機構或鄉(鎮、街道)社會救助“一門受理”窗口申請手工報銷。

 

　　第四章資金籌集與管理

 

　　第十七條醫療救助資金通過下列渠道籌集：

 

　　（一）中央、省財政下撥的醫療救助補助資金;

 

　　（二）州級從福利彩票公益金中安排的資金；

 

　　（三）慈善機構、社會組織、個人捐助的資金;

 

　　（四）醫療救助資金利息收入;

 

　　（五）其他方式籌集的醫療救助資金。

 

　　第十八條醫療救助資金實行州級統籌。2023年1月1日起,全州醫療救助資金實行州級統收統支,納入州級社會保障基金財政專戶管理。統籌前各縣（市）醫療救助資金使用管理按照財權和事權統一的原則，由各縣（市）負責，統籌后嚴格劃分責任，州級不再承擔統籌前的事項。

 

　　第十九條統一醫療救助政策及經辦服務。醫療救助資金實施州級統籌后，各級財政安排的醫療救助補助資金劃入州級社會保障基金財政專戶,并參照國庫集中支付流程辦理支付。實行分賬核算、專項管理、專款專用。中央和省級財政補助資金不能滿足本地救助需求時,由州、縣兩級財政按1:9比例，安排本級醫療救助資金予以補足。

 

　　第二十條強化醫療救助資金預算約束和績效管理，健全醫療救助資金審核支付、財務決算、監測預警、清算審計、績效評價等工作機制，加強運行監測分析，確保醫療救助資金運行安全、使用有效。

 

　　第五章救助實施與監督

 

　　第二十一條醫療救助工作實行地方各級人民政府負責制，縣(市)人民政府、鄉鎮人民政府(街道辦事處)負責組織實施轄區醫療救助工作。按照公平、公正、公開原則，接受社會和公眾監督。支持慈善救助、職工醫療互助和商業健康保險發展，鼓勵慈善力量參與醫療救助；支持開展職工醫療互助,引導醫療互助有序發展；支持商業健康保險發展,滿足基本醫保以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新,在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

 

　　第二十二條完善防范和化解因病返貧致貧長效機制。強化高額醫療費用支出預警監測及綜合幫扶,做好因病返貧、致貧風險監測,分類健全因病返貧和因病致貧雙預警機制,根據防止因病返貧致貧行業部門預警標準,重點監測救助對象個人年度自付費用,同步監測個人年度自付費用較重的普通參保人員,做到及時預警，加強醫保、民政、鄉村振興等部門間信息互聯互通、共享共用、動態更新,協同做好風險研判和處置。對已經相關部門核準身份的救助對象,醫保部門及時落實相應醫療救助待遇，經醫療救助后個人實際負擔費用仍然較高的,通過實施臨時救助、慈善救助幫助解決困難。

 

　　第二十三條職責分工。建立健全部門協同機制,加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。

 

　　（一）醫療保障部門負責統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，優化醫療救助流程，拓寬經辦服務載體，簡化辦事程序，提高管理服務效率，落實好醫療保障政策；

 

　　（二）民政部門負責有關救助對象認定工作,會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享,支持慈善救助發展；

 

　　（三）財政部門負責醫療救助資金籌集并及時撥付，會同醫保部門加強醫療救助基金監督管理，配合做好醫療救助相關工作；

 

　　（四）衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理,規范診療路徑,促進分級診療。規范診療服務行為，減少患者不合理醫療費用支出；

 

　　（五）稅務部門要做好基本醫保費征繳相關工作；

 

　　（六）銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管,規范商業健康保險發展；

 

　　（七）鄉村振興部門要做好農村易返貧致貧人口監測和信息共享；

 

　　（八）工會要做好困難職工系統管理和信息共享,落實職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶政策；

 

　　（九）審計部門負責對醫療救助資金實施監督審計，確保醫療救助資金按時足額撥付和合理使用，杜絕擠占、挪用、截留等現象發生；

 

　　（十）公安部門負責協調衛生健康部門對肇事肇禍的精神障礙患者的認定；

 

　　（十一）醫保定點醫療機構負責引導醫療救助對象優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目,嚴控不合理費用支出。

 

　　第六章附則

 

　　第二十四條本辦法自2023年1月1日起實施，其中參保資助政策自2023年城鄉居民醫保集中征繳期開始實施。此前我州相關醫療救助規定與本辦法不一致的,以本辦法為準。原《州人民政府辦公室關于印發黔東南州醫療救助辦法（試行）的通知》(黔東南府辦發〔2016〕67號)同時廢止。國家、省有新規定的,從其規定。

 

　　第二十五條本辦法由州醫保局負責解釋。