本網(wǎng)訊  黔東南州以保強(qiáng)醫(yī)、興醫(yī)固本，充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，做到“三個(gè)回歸理性”切實(shí)提升“三個(gè)有利于”（ 即有利于醫(yī)保基金安全高效運(yùn)行、有利于促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、有利于參保人得實(shí)惠）。以實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保、醫(yī)療、參保人”三方共贏局面目標(biāo)，全力構(gòu)建“醫(yī)保、醫(yī)療”之間互動(dòng)、協(xié)同、共享發(fā)展格局，打通醫(yī)保政策落實(shí)“最后一公里”，全面推動(dòng)我州醫(yī)保、醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展。

　　一、以創(chuàng)新監(jiān)管模式為突破口，立足當(dāng)前、著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，促使醫(yī)保監(jiān)管“回歸理性”，有利于醫(yī)保基金安全高效運(yùn)行。

　　一是強(qiáng)化“事前預(yù)警”，著力健全監(jiān)測(cè)體系。按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”原則，制定《黔東南州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障基金運(yùn)行績(jī)效監(jiān)測(cè)評(píng)估實(shí)施意見(jiàn)（試行）》、《黔東南州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障基金運(yùn)行績(jī)效監(jiān)測(cè)評(píng)估辦法》，科學(xué)合理確定“基金使用率、住院率、住院次均費(fèi)用、病案抽查率、現(xiàn)場(chǎng)巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、基金撥付、執(zhí)行力”等8個(gè)績(jī)效重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，建立醫(yī)療保障基金績(jī)效監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)體系，確保醫(yī)保基金高效安全運(yùn)行。

　　二是強(qiáng)化“事中監(jiān)控”，著力動(dòng)態(tài)監(jiān)管評(píng)估。通過(guò)智能審核、病案抽查、現(xiàn)場(chǎng)巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等方式，有效控制降低入院標(biāo)準(zhǔn)、小病大治、無(wú)指征診療和過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)行為，有效制止了將參保門(mén)診輸液病人轉(zhuǎn)為住院病人的違規(guī)行為。找準(zhǔn)基金防控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，堵塞漏洞，把“無(wú)效基金收回，轉(zhuǎn)化為有效基金”，確保醫(yī)保基金高效安全運(yùn)行。

　　三是強(qiáng)化“事后結(jié)果”，著力保障基金安全。聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)，完善醫(yī)療保障目錄、協(xié)議、結(jié)算管理，實(shí)施更有效醫(yī)療保障支付政策，保障參保人員權(quán)益，增強(qiáng)醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用。織密扎牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管的制度籠子，實(shí)施“智能監(jiān)控+大數(shù)據(jù)篩查+研判分析+現(xiàn)場(chǎng)核查”機(jī)制，采取“月監(jiān)測(cè)、月通報(bào)、季評(píng)估”績(jī)效評(píng)估方式，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及存在的風(fēng)險(xiǎn)要及時(shí)介入管控，把監(jiān)管工作前移，強(qiáng)化“事前、事中”監(jiān)管，以高壓的態(tài)勢(shì)查處違規(guī)行為，確保醫(yī)保基金高效安全運(yùn)行。

　　二、以加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)為目標(biāo)，守住底線、精準(zhǔn)施策，促使醫(yī)院“回歸理性”， 有利于促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

　　一是充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保與醫(yī)院間的內(nèi)在關(guān)系。醫(yī)保與醫(yī)院工作息息相關(guān)，醫(yī)保政策的落地落實(shí)離不開(kāi)醫(yī)院，醫(yī)院不僅是醫(yī)療服務(wù)的載體，更是醫(yī)保政策紅利釋放的重要載體。隨著醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，醫(yī)保基金支付結(jié)構(gòu)從以藥物、耗材等為主要補(bǔ)償途徑向重技術(shù)、重服務(wù)調(diào)整，促使醫(yī)院在保質(zhì)保量完成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，不斷優(yōu)化與深化各項(xiàng)管理和醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新和我監(jiān)管能力，確保有利于促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

　　二是精準(zhǔn)施策，強(qiáng)化學(xué)科建設(shè)。把過(guò)度檢查、過(guò)度治療、無(wú)效醫(yī)療產(chǎn)生的不合理費(fèi)用，擠出“水分”，把“無(wú)效”基金收回用于支持“創(chuàng)新技術(shù)項(xiàng)目”，著力提高醫(yī)療技術(shù)水平和基金使用效率，促使醫(yī)院由規(guī)模化發(fā)展轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展，由粗放型轉(zhuǎn)向精細(xì)化、精準(zhǔn)化發(fā)展，做實(shí)大專(zhuān)業(yè)、做強(qiáng)亞專(zhuān)業(yè)、做精個(gè)體疾病的精準(zhǔn)醫(yī)療，讓外流病人明顯“回流”，降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，確保有利于促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

　　三、以全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理為抓手，保障醫(yī)保基金使用“回歸理性”，有利于參保人得實(shí)惠。

　　一是全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理為抓手。根據(jù) “深化醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”等要求，我州制定出臺(tái)了《黔東南州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度預(yù)算控制辦法》，堅(jiān)持醫(yī)保基金的預(yù)算管理，實(shí)行基金預(yù)算總額控制和績(jī)效引導(dǎo)，提高醫(yī)療技術(shù)水平和基金使用效率。對(duì)年度內(nèi)基本醫(yī)保基金支出超預(yù)算的，實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，以倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保有利于參保人得實(shí)惠。

　　二是以“零容忍”的態(tài)度加強(qiáng)基金監(jiān)管。擠出醫(yī)院不合理費(fèi)用“水分”，提升醫(yī)療技術(shù)水平。根據(jù)疾病治療需要，在堅(jiān)持做到因病施治、因人施治、科學(xué)診療的基礎(chǔ)上，在充分告知的情況下，適時(shí)使用臨床適宜、安全、精準(zhǔn)、優(yōu)效的特需醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，讓患者能夠在家門(mén)口就可以享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，確保有利于參保人得實(shí)惠。（洪再彬）